Je soussigné(e), Mme/M. — —, né(e) le —, demeurant au —, — —,

atteste sur l'honneur résider à l'adresse ci-dessus.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnées dans la présente attestation et suis conscient(e) que toute fausse déclaration m'expose à des sanctions prévues par la loi.

Cette attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.