Déclaration sur l'honneur de séparation de fait — PDF ou Word en 2 minutes.
Je soussigné(e), Mme/M. — —, né(e) le —, demeurant au —, — —,
déclare sur l'honneur être séparé(e) de fait de —, depuis le —, et ne plus vivre sous le même toit depuis cette date.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus et suis conscient(e) que toute fausse déclaration m'expose aux sanctions prévues par l'article 441-7 du Code pénal.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
C'est une déclaration sur l'honneur par laquelle une personne indique ne plus vivre avec son conjoint ou partenaire, sans qu'une procédure judiciaire de divorce ou de séparation ait nécessairement été engagée.
Pour un dossier d'aide sociale, une déclaration d'impôts en cas de séparation en cours d'année, ou toute démarche acceptant une déclaration personnelle de séparation.