Je soussigné(e), — —, né(e) le —, demeurant au —, titulaire de la pièce d'identité —,

donne par la présente procuration à — —, né(e) le —, demeurant au —, titulaire de la pièce d'identité —,

le pouvoir de —, en mon nom et pour mon compte.

Cette procuration est valable du — au —.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.