Déclaration sur l'honneur de perte d'un document — PDF ou Word en 2 minutes.
Je soussigné(e), Mme/M. — —, né(e) le —, demeurant au —, — —,
déclare sur l'honneur avoir perdu le document suivant : —.
Circonstances de la perte : —
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus et suis conscient(e) que toute fausse déclaration m'expose aux sanctions prévues par l'article 441-7 du Code pénal.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
C'est une déclaration sur l'honneur par laquelle une personne signale la perte d'un document et en décrit les circonstances, lorsque le destinataire accepte une déclaration privée plutôt qu'une déclaration en gendarmerie ou commissariat.
Pour accompagner une demande de duplicata auprès d'un organisme privé (banque, employeur, mutuelle) qui accepte ce type de déclaration.